L’embolisation des artères utérines est une technique couramment utilisée pour traiter les fibromes utérins et l’adénomyose. Cette technique existe depuis le début des années 1990.
Si son efficacité n’est plus à démontrer, elle suscite encore des craintes lorsqu’elle est proposée à une femme en âge de procréer.
Le fibrome utérin , également appelé myome, est une tumeur bénigne développée dans le myomètre, qui correspond à la partie musculaire de l’utérus. Ces tumeurs sont plus fréquentes dans les populations afro-caribéennes.
Les fibromes peuvent impacter la vie des femmes de plusieurs manières:
règles abondantes (ménorragies) et saignements en dehors des cycles (métrorragies).
compression de la paroi abdominale ou des autres organes du pelvis (vessie, rectum).
retentissement sur la fertilité.
La prise en charge chirurgicale , quand elle n’est pas trop délabrante est à privilégier chez la femme en âge de procréer, notamment lorsqu’une résection par voie naturelle est faisable (résection par voie hystéroscopique ).
L’embolisation est une option très intéressante quand les fibromes sont trop nombreux et/ou trop volumineux. En effet, une chirurgie trop délabrante peut être responsable d’adhérences pelvi-péritonéales et compromettre la fertilité des patientes . Il existe également un risque obstétrical non négligeable après des résections trop étendues de muscle utérin.
Qu’est-ce qu’une adénomyose utérine ?
L’adénomyose est une infiltration du myomètre par les cellules de l’endomètre. C’est la même maladie que l’endométriose , mais localisée uniquement dans le muscle de l’utérus.
L’adénomyose est responsable de méno-métrorragies et peut impacter sérieusement le quotidien des femmes. Elle peut également être responsable de douleurs pelviennes chroniques et d’une altération de la fertilité.
Son traitement repose initialement sur les traitements hormonaux (pilule contraceptive et stérilet hormonal). En cas d’échec de ce traitement, l’embolisation , qui est une alternative à l’hystérectomie, est un traitement efficace de l’adénomyose.
L’embolisation utérine pour traiter les fibromes et l’adénomyose
L’embolisation utérine est un acte de radiologie interventionnelle qui s’effectue au bloc opératoire. Ses avantages principaux sont l’absence de cicatrice et une récupération plus rapide qu’après une chirurgie conventionnelle.
Son effet secondaire principal est le syndrome post-embolisation , avec des douleurs assez intenses, pouvant durer plusieurs jours. Ces douleurs nécessitent une prise en charge spécifique de la douleur pendant et après l’intervention.
Une fois le cap douloureux maîtrisé, la récupération se fait dans les 15 jours. Une fatigue peut se ressentir pendant 1 mois chez certaines patientes.
La reprise du travail et du sport peut se faire très rapidement pour la majorité des patientes, entre 10 et 15 jours après l’embolisation.
Quel est l’impact d’une embolisation utérine sur la fertilité ?
L’impact de l’embolisation utérine sur la fertilité n’est pas un mythe.
En effet, au début du développement de la technique, des cas de ménopause précoce ont été décrits, avec un risque estimé à 1-2% dans la littérature scientifique à la fin des années 901 .
Un chiffre plus récent de 0.25% a été rapporté dans une étude française de 2021 (1 cas de ménopause précoce chez une patiente de 38 ans sur 398 patientes traitées par embolisation)2 .
Ces cas de ménopause induite sont expliqués par la présence d’anastomoses utéro-ovariennes , qui en cas d’embolisation, peuvent altérer la fonction ovarienne.
Ces anastomoses utéro-ovariennes correspondent à des connexions entre l’artère utérine et l’ovaire, dont la vascularisation est principalement assurée par une artère indépendante, appelée artère ovarienne.
Avec les progrès de l’imagerie, la connaissance de ces anastomoses a nettement progressé au fil des années, permettant de réaliser des embolisations utérines en toute sécurité chez les patientes en âge de procréer.
Il existe 3 types d’anastomoses 3 :
type 1 : l’artère ovarienne est connectée à l’artère utérine mais le flux sanguin va de l’ovaire à l’utérus. Cette anastomose n’est pas dangereuse
type 2 : l’artère ovarienne alimente directement le ou les fibromes, sans être connectée à l’artère utérine. Ce type d’anastomose peut être une cause d’échec de l’embolisation des artères utérines, car les fibromes ont toujours une source de vascularisation
type 3 : l’artère utérine est connectée à l’artère ovarienne, avec un flux sanguin qui va de l’utérus à l’ovaire. L’embolisation en présence de ce type d’anastomose est à risque d’altérer la fonction ovarienne, en l’absence de mesures de protection ovarienne. Ces mesures de protection ovarienne consistent à fermer ce type de connexion par des microspires, juste avant l’embolisation
Les dernières études internationales, qui sont un reflet de l’évolution des pratiques, sont très encourageantes et permettent de proposer l’embolisation aux femmes en âge de procréer.
A titre d’exemple:
une revue de la littérature parue en 2019 sur 353 patientes embolisées ne retrouvait pas d’impact de l’embolisation sur l’hormone anti-Müllérienne (AMH), qui est reflet de la réserve ovarienne. 4
une étude prospective parue en 2020 dans la prestigieuse revue du New England Journal of Medicine, montrait un taux de grossesse comparable entre 2 groupes de patientes traitées par embolisation et chirurgie. 5
une cohorte prospective chinoise, publiée en 2024, comparant 87 patientes embolisées à un groupe contrôle de 87 patientes traitées médicalement ou chirurgicalement, ne retrouvait pas de d’impact de l’embolisation sur les paramètres biologiques de fertilité (AMH, LH, FSH) et sur le taux de grossesse. 6
La prise en charge des fibromes ou de l’adénomyose doit bien sûr s’intégrer dans une prise en charge multidisciplinaire, avec une information claire et loyale sur l’ensemble des techniques disponibles. Cette information doit s’appuyer sur une actualisation des connaissances scientifiques, permettant ainsi aux patientes de faire le bon choix, avec une décision médicale partagée.
Bibliographie:
1- G oodwin SC, Vedantham S, McLucas B, Forno AE, Perrella R. Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids. J Vasc Interv Radiol. 1997 Jul-Aug;8(4):517-26. doi: 10.1016/s1051-0443(97)70603-1. Erratum in: J Vasc Interv Radiol 1999 Jul-Aug;10(7):991. PMID: 9232565.
2- Serres-Cousine O, Kuijper FM, Curis E, Atashroo D. Clinical investigation of fertility after uterine artery embolization. Am J Obstet Gynecol. 2021 Oct;225(4):403.e1-403.e22. doi: 10.1016/j.ajog.2021.05.033. Epub 2021 May 29. PMID: 34058169.
3- Razavi MK, Wolanske KA, Hwang GL, Sze DY, Kee ST, Dake MD. Angiographic classification of ovarian artery-to-uterine artery anastomoses: initial observations in uterine fibroid embolization. Radiology. 2002 Sep;224(3):707-12. doi: 10.1148/radiol.2243011513. PMID: 12202703.
4- El Shamy T, Amer SAK, Mohamed AA, James C, Jayaprakasan K. The impact of uterine artery embolization on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Jan;99(1):16-23. doi: 10.1111/aogs.13698. Epub 2019 Aug 26. PMID: 31370100.
5- Manyonda I, Belli AM, Lumsden MA, Moss J, McKinnon W, Middleton LJ, Cheed V, Wu O, Sirkeci F, Daniels JP, McPherson K; FEMME Collaborative Group. Uterine-Artery Embolization or Myomectomy for Uterine Fibroids. N Engl J Med. 2020 Jul 30;383(5):440-451. doi: 10.1056/NEJMoa1914735. PMID: 32726530.
6- Liu JL, Liang ZH, Cui B, Liu JY, Sun L. Impact of uterine artery embolization on ovarian function and pregnancy outcome after uterine-fibroids treatment: A prospective study. World J Clin Cases. 2024 May 26;12(15):2551-2559. doi: 10.12998/wjcc.v12.i15.2551. PMID: 38817222; PMCID: PMC11135432.
Schémas : Silberzweig JE, Powell DK, Matsumoto AH, Spies JB. Management of Uterine Fibroids: A Focus on Uterine-sparing Interventional Techniques. Radiology. 2016 Sep;280(3):675-92. doi: 10.1148/radiol.2016141693. PMID: 27533290.
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