Qu’est-ce que l’embolisation de la prostate et quand est-elle indiquée ?

L’embolisation est un procédé thérapeutique de radiologie interventionnelle, consistant à occlure de manière sélective les artères qui alimentent un organe. Cette occlusion se fait à l’aide d’un agent embolique.

Pour l’embolisation de la prostate, les agents le plus fréquemment utilisés sont les agents particulaires (microsphères), mais d’autres agents peuvent être utilisés, comme la colle, qui est un agent liquide.

L’obstruction des artères de la prostate entraîne une ischémie de l’adénome, ce qui a pour effet de ramollir la prostate et de réduire son volume. Il en résulte un effet obstructif moindre de l’adénome sur l’urètre, permettant ainsi un soulagement des symptômes urinaires.

L’accès aux artères prostatiques se fait par l’introduction d’un cathéter dans l’artère fémoral au niveau de l’aine. Le bon positionnement dans les artères prostatiques est possible grâce aux rayons X et à l’injection de produit de contraste iodé dans la lumière des artères.

Une fois le cathéter en place, l’agent embolique est injecté sous contrôle d’imagerie en temps réel.

Cette intervention, qui nécessite une expertise en navigation endovasculaire et des connaissances anatomiques solides des artères du pelvis, est réalisée par un radiologue interventionnel.

L’embolisation de la prostate est un traitement reconnu de  l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), appelé également adénome de prostate.

C’est une alternative à la chirurgie de prostate (résection transurétrale de prostate -RTUP-  ou  résection par laser).

Ce traitement est généralement indiqué chez les patients qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas recourir à une chirurgie classique.

Les indications principales de l’embolisation de la prostate sont :

• Adénome prostatique symptomatique, avec échec ou intolérance du traitement médicamenteux : les symptômes urinaires doivent être gênants. Cette gêne est habituellement évaluée par un score clinique, l’IPSS, qui est significatif quand il est ≥ 8. Un retentissement sur la vidange vésicale (présence d’un résidu vésical post-mictionnel) doit également être recherché et pris en compte dans la décision thérapeutique. Par ailleurs, avant de proposer l’embolisation, les symptômes doivent résister aux traitements médicamenteux (comme les alpha-bloquants ou les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase), ou ceux-ci doivent être mal tolérés
• Épisodes de rétention aiguë d’urine, avec ou sans sonde à demeure: cette complication de l’adénome de prostate est particulièrement invalidante et se voit souvent dans les gros volumes prostatiques. L’embolisation est une technique très efficace pour traiter ces gros adénomes et permettre un retrait de la sonde urinaire
• Refus de la chirurgie prostatique: principalement du fait des complications sexuelles, puisque l’éjaculation rétrograde est quasi-systématique en cas de chirurgie classique,  avec une perturbation de l’orgasme et de la fertilité
• Patients présentant des contre-indications à la chirurgie : des patients âgés ou ayant des antécédents médicaux qui rendent les traitements chirurgicaux plus risqués (comme des problèmes cardiaques, pulmonaires, ou des troubles de la coagulation)
• Hématurie macroscopique d’origine prostatique: c’est une indication moins fréquente mais qui peut être retenue quand les saignements sont non contrôlés, notamment après une chirurgie ablative (laser ou RTUP). C’est d’ailleurs grâce à cette indication que les effets de l’embolisation sur l’adénome ont été décrits pour la première fois (1er cas décrit en 2000 par DeMerritt dans une étude américaine)¹

L’embolisation est d’autant plus efficace que le volume prostatique est important. Elle est classiquement proposée pour les prostates de plus de 50 g.

L’embolisation est beaucoup plus facile à réaliser chez les sujets jeunes, car les artères sont plus saines et il est plus facile d’y naviguer. Le profil idéal de patient pouvant bénéficier d’une embolisation est donc un patient jeune avec une grosse prostate.

Les contre-indications de l’embolisation prostatique sont :

• une insuffisance rénale obstructive chronique
• une allergie grave au produit de contraste iodé
• une infection urinaire évolutive non maîtrisée
• un volume prostatique < 30 ml

Il convient enfin de rappeler qu’une collaboration entre urologue et radiologue interventionnel est primordiale, car si l’embolisation est une alternative à la chirurgie, celle-ci reste le traitement de dernier recours en cas d’échec de l’embolisation.

L’embolisation de la prostate est un traitement qui ne remplace pas la chirurgie, mais qui peut se voir comme une nouvelle étape dans le parcours de soin du patient porteur d’un adénome de prostate, située entre le traitement médicamenteux et la chirurgie ablative.

De nombreuses études scientifiques ont étudié les effets de l’embolisation prostatique.

Elles ont montré que l’embolisation était aussi efficace que la chirurgie pour la réduction des signes fonctionnels urinaires².

L’embolisation est également supérieure au traitement médicamenteux³ et au placebo⁴.

L’amélioration des symptômes se fait ressentir durant le 1er mois, après une aggravation temporaire des symptômes qui dure quelques jours. La diminution du volume prostatique est évaluée à partir du 6ème mois post embolisation.

L’effet à long terme de l’embolisation prostatique fait encore l’objet d’études.

Sur une étude portugaise⁵ de 2022 ayant suivi les données de 1072 patients, le taux de reprise chirurgicale, synonyme d’échec, n’était que de 11% à 5 ans et 35% à 10 ans.

Les atouts de l’embolisation par rapport à la chirurgie sont:

• Une conservation de l’éjaculation : contrairement aux techniques chirurgicales ablatives  (comme  la résection transurétrale de la prostate ou le laser), l’embolisation prostatique ne donne jamais d’éjaculation rétrograde
• L’absence d’anesthésie générale: l’embolisation est un geste réalisable sous anesthésie locale ou légère sédation. Cela permet d’éviter tous les risques inhérents à une anesthésie générale, qui est nécessaire en cas de chirurgie
• Des douleurs post-opératoires moindres et une récupération plus rapide :  La douleur associée à l’embolisation est généralement moindre qu’après une intervention chirurgicale, ce qui permet une gestion plus simple de la douleur post-opératoire et une récupération plus rapide
• Un taux de complications moins important : les complications majeures (comme les infections ou les saignements importants) sont plus fréquentes en chirurgie. Le syndrome post-embolisation, caractérisé par des douleurs pelviennes et une majoration transitoire des signes fonctionnels urinaires, est plus considéré comme une suite normale de l’embolisation que comme une complication

Références bibliographiques:

1. DeMeritt JS, Elmasri FF, Esposito MP, Rosenberg GS. Relief of benign prostatic hyperplasia-related bladder outlet obstruction after transarterial polyvinyl alcohol prostate embolization. J Vasc Interv Radiol. 2000 Jun;11(6):767-70. doi: 10.1016/s1051-0443(07)61638-8. PMID: 10877424.
2. Gao, Yuan-an, et al. « Benign Prostatic Hyperplasia: Prostatic Arterial Embolization versus Transurethral Resection of the Prostate–a Prospective, Randomized, and Controlled Clinical Trial ». Radiology, vol. 270, no 3, mars 2014, p. 920‑28. PubMed, https://doi.org/10.1148/radiol.13122803.
3. Sapoval, Marc, et al. « Prostatic artery embolisation versus medical treatment in patients with benign prostatic hyperplasia (PARTEM): a randomised, multicentre, open-label, phase 3, superiority trial ». The Lancet Regional Health – Europe, vol. 31, août 2023, p. 100672. ScienceDirect, https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2023.100672.
4. Pisco JM, Bilhim T, Costa NV, Torres D, Pisco J, Pinheiro LC, Oliveira AG. Randomised Clinical Trial of Prostatic Artery Embolisation Versus a Sham Procedure for Benign Prostatic Hyperplasia. Eur Urol. 2020 Mar;77(3):354-362. doi: 10.1016/j.eururo.2019.11.010. Epub 2019 Dec 10. PMID: 31831295.
5. Bilhim T, Costa NV, Torres D, Pinheiro LC, Spaepen E. Long-Term Outcome of Prostatic Artery Embolization for Patients with Benign Prostatic Hyperplasia: Single-Centre Retrospective Study in 1072 Patients Over a 10-Year Period. Cardiovasc Intervent Radiol. 2022 Sep;45(9):1324-1336. doi: 10.1007/s00270-022-03199-8. Epub 2022 Jul 1. PMID: 35778579