Varicocèle et varices pelviennes

La varicocèle est une dilatation pathologique des veines scrotales. Cette dilatation variqueuse est liée à une insuffisance veineuse spermatique. Les causes exactes de la varicocèle ne sont pas totalement élucidées mais un dysfonctionnement des valves situées à l’intérieur des veines du cordon spermatique est évoqué.

Une varicocèle peut toucher un ou les deux testicules, mais elle atteint plus fréquemment le testicule gauche. Classiquement, il s’agit d’une varicocèle unilatérale gauche.

Les varices pelviennes constituent l’expression la plus fréquente de l’insuffisance veineuse pelvienne chronique.

Chez la femme, les varices pelviennes peuvent être responsables d’un syndrome de congestion pelvienne Chez l’homme, elles peuvent être associées à la présence d’une varicocèle. Dans ce cas, c’est une cause de récidive de la varicocèle après embolisation de la veine spermatique, pouvant justifier leur traitement, à l’instar de ce qui est pratiqué dans le syndrome de congestion pelvienne chez la femme.

La varicocèle est souvent asymptomatique.

Elle peut toutefois entraîner une douleur à décrite à type de pesanteur au niveau du scrotum, accentuée par une position debout prolongée, à l’effort ou lors de fortes chaleurs. Les douleurs scrotales peuvent irradier à l’aine ou vers la cuisse.

Une masse palpable au niveau des testicules surtout en position debout et un gonflement du testicule peuvent être retrouvés par le patient.

Chez l’adolescent, une diminution du volume testiculaire peut être remarquée.

L’infertilité peut orienter vers le diagnostic d’une varicocèle. En cas de varices pelviennes associées, des symptômes très variés, à type de douleurs neuropathiques du cordon, de douleurs lors de l’éjaculation ou de signes fonctionnels urinaires peuvent être décrits par les patients.

Des troubles de la fonction érectile par insuffisance veineuse ne sont également pas rares, quand ils sont recherchés à l’interrogatoire.

L’évaluation de ces varices par des examens complémentaires dédiés permettra d’envisager leur traitement par embolisation veineuse.

Différentes situations peuvent conduire au diagnostic d’une varicocèle:

• Bilan d’infertilité
• Tableau de douleur scrotales
• Asymétrie testiculaire retrouvée lors d’un examen clinique

La varicocèle est un diagnostic clinique et l’examen clinique est réalisé chez un patient en position allongée puis debout.

La manœuvre de Valsalva permet de diagnostiquer une varicocèle non palpable au repos. La gradation clinique de la varicocèle est faite selon la classification de Dubin ( grade 0 à 3)³.

Une échographie scrotale avec doppler peut confirmer le diagnostic de varicocèle et évaluer son retentissement testiculaire. La classification de Sarteschi est celle qui est le plus utilisée ⁴.

En cas de suspicion de varices pelviennes, un bilan d’imagerie plus complet, associant IRM pelvienne dynamique, scanner abdomino-pelvien, doppler abdomino-pelvien et éventuellement doppler pénien, vous sera prescrit, avant d’envisager une embolisation veineuse pelvienne.

Une varicocèle n’évolue quasiment jamais vers une régression spontanée. L’indication d’un traitement est habituellement posée devant:

• Une infertilité du couple avec présence d’une varicocèle et anomalies du spermogramme
• Une varicocèle symptomatique
• Une varicocèle asymptomatique mais responsable d’une altération de la fertilité (altérations du spermogramme et/ou asymétrie testiculaire) chez le sujet jeune.

Deux options thérapeutiques sont possibles: la chirurgie et l’embolisation de la veine spermatique.

L’objectif du traitement chirurgical est de stopper le drainage veineux spermatique afin de préserver le testicule des dommages causés par le reflux veineux et de rétablir ou optimiser les fonctions testiculaires. Différentes techniques chirurgicales sont envisagées : varicocélectomie microchirurgicale, ligature haute…

L’embolisation est le traitement le moins invasif de la varicocèle. Effectué par un médecin radiologue interventionnel, ce geste consiste à obstruer les veines spermatiques incontinentes sous contrôle radiologique en temps réel.

Une étude réalisée en 2016 a comparé les résultats de la ligature microchirurgicale à ceux de l’embolisation percutanée: les deux traitements offrent des résultats comparables concernant la fonction testiculaire et les taux de grossesses, l’embolisation ayant l’avantage de suites plus légères et d’une convalescence plus rapide⁵.

L’embolisation de varicocèle (embolisation de la veine spermatique) est un geste d’imagerie médicale interventionnelle réalisé au sein de l’IMEF.

Concernant le traitement des varices pelviennes, il correspond à la même prise en charge que celle réalisée dans le syndrome de congestion pelvienne chez la femme, avec souvent prescription de médicaments contre les douleurs neuropathiques, bas de contention, recherche d’un obstacle veineux anatomique (syndrome de May Thurner), et réalisation d’une embolisation veineuse pelvienne des varices pathologiques. Un stent veineux peut également être mis en place en cas de syndrome de May Thurner.

¹ Masson, Puneet, et Robert E. Brannigan. « The Varicocele ». Urologic Clinics of North America, vol. 41, no 1, février 2014, p. 129‑44. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.ucl.2013.08.001.

² Tanrikut C, McQuaid JW, Goldstein M. The impact of varicocele and varicocele repair on serum testosterone. Curr Opin Obstet Gynecol 2011; 23: 227–31.

³Dubin L., Amelar R.D. Reprint of: Varicocele Size And Results of Varicocelectomy in Selected Subfertile Men with Varicocele Fertil Steril 2019 ;  112 : e57-e6010.1016/j.fertnstert.2019.08.073

4 https://radiopaedia.org/articles/varicocele-grading-on-colour-doppler-1

⁵ Binhazzaa, M., et al. « Comparaison de la cure de varicocèle par ligature microchirurgicale subinguinale vs embolisation percutanée chez l’homme infertile ». Progrès en Urologie, vol. 26, no 16, décembre 2016, p. 1178‑84. ScienceDirect, https://doi.org/10.1016/j.purol.2016.09.064.