Cancer de la prostate

La prostate est une glande hormono-dépendante qui entoure l’urètre, canal qui assure l’évacuation de l’urine et du sperme.

L’adénocarcinome de la prostate est le type le plus fréquemment rencontré (environ 90% des cas): dans ce cas, le cancer se développe à partir des cellules qui constituent le revêtement de la prostate.

Hormis l’âge supérieur à 50 ans, l’hérédité constitue le facteur de risque de cancer du prostate le plus étudié (antécédents de 1er ou de 2nd degrés). L’origine Africaine ou Afro-Caribéenne ainsi que l’exposition à certains produits chimiques sont également reconnus comme des facteurs de risques de cancer de la prostate. À titre d’exemple, l’Anses a reconnu en 2021 l’existence d’un lien de causalité probable entre l’exposition au chlordécone, pesticide utilisé pendant 20 ans dans les bananeraies de la Martinique et de la Guadeloupe, et le risque de cancer de la prostate¹.

S’il n’existe actuellement pas de stratégie de dépistage organisé du cancer de la prostate en France, la présence de certains critères doit faire rechercher la notion de cancer prostatique à haut risque et justifier une consultation en oncogénétique:

• Des antécédents familiaux de cancer de la prostate
• Un cancer de la prostate survenu avant l’âge de 50 ans
• L’association à un cancer du sein ou de l’ovaire. La présence d’un cancer du sein ou de l’ovaire dans une famille indique une exploration oncogénétique chez les hommes à la recherche d’un cancer de la prostate. En effet, les gènes BRCA1 et BRCA2 sont associés au cancer du sein et de l’ovaire chez la femme et au cancer de la prostate chez l’homme².

Par ailleurs, il est important de souligner que l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ne  favorise pas et ne se transforme pas en cancer de la prostate, mais ces deux pathologies peuvent coexister.

L’évolution du cancer de la prostate est le plus souvent lente, la manifestation de symptômes peut être annonciatrice d’un stade avancé.

Les symptômes urinaires ne sont pas spécifiques et peuvent tout à fait faire suite à une hypertrophie bénigne de la prostate: pollakiurie, miction difficile avec jet discontinu, sensation de vidange incomplète, hématurie…

Le cancer de la prostate n’affecte généralement pas la fonction sexuelle.

La forme métastatique est le plus souvent représentée par une atteinte secondaire osseuse qui peut se manifester par des douleurs osseuses et/ou des fractures pathologiques…

Le cancer de la prostate est le plus souvent cliniquement asymptomatique.

Il est le plus souvent découvert lors d’une consultation de suivi, suite à une anomalie du toucher rectal et/ou d’une augmentation du PSA, protéine des cellules épithéliales prostatique.

Dans le cas d’une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) pour laquelle le patient a eu une résection transurétrale de la prostate (RTUP), l’analyse anatomopathologique des copeaux peut retrouver un cancer de la prostate.

À noter que plusieurs situations sont susceptibles d’entraîner une élévation des taux de PSA (prostatite, inflammation, rétention aiguë d’urine, un sondage, mais aussi l’âge…). C’est pour cela qu’une bonne interprétation des bilans impose la prise en compte de deux éléments essentiels: le contexte clinique et les deux valeurs du PSA: le PSA total ( plus il augmente et plus le risque de cancer est élevé) et le rapport PSA libre/ PSA total (plus il est bas et plus le risque de cancer est important).

Le PSA total doit rester inférieur à 2,5 ng /ml avant 50 ans et à 6,5 ng /ml avant 80 ans. S’il est important de rappeler que le PSA n’est pas caractéristique du cancer de la prostate, son taux total est tout de même corrélé au cancer de la prostate et au risque métastatique:

• Entre 4 et 10 ng/ml, une consultation avec votre urologue et une éventuelle exploration par imagerie peut être programmée sans urgence.
• PSA total compris entre 10 et 20 ng/ml : une cause non cancéreuse peut être à l’origine mais la consultation et une éventuelle exploration s’impose tout de même.
• Au-delà de 20 ng/ml et en l’absence d’antécédent urologique notable, l’exploration en urgence est de mise.
• Dans de très rares cas, les taux de PSA peuvent être normaux malgré le diagnostic positif d’un cancer de la prostate.

La biopsie transrectale guidée par échographie a longtemps représenté la méthode courante pour diagnostiquer le cancer de la prostate. Cette biopsie échoguidée est réalisée par voie endorectale, sous anesthésie locale et permet plusieurs prélèvements pour étude anatomopathologique.

Toutefois, la détermination exacte de l’emplacement de la biopsie n’est pas possible et le pourcentage de faux négatifs demeure important.

De nos jours, la technologie OBT Fusion® (Organ Based Tracking Fusion) permet la réalisation de biopsies ciblées grâce à la superposition des images échographiques de la prostate avec les séquences d’IRM. Les zones suspectes détectées par l’IRM sont ainsi affichées sur l’échographe, permettant de cibler les biopsies nécessaires en temps réel.

Concrètement, la conduite à tenir se présente comme telle:

• Devant la suspicion clinique d’un cancer de la prostate, la réalisation d’une IRM prostatique multiparamétrique avec calcul du score PI-RADS est aujourd’hui systématique.
• Devant une IRM positive, des biopsies prostatiques systématiques sont associées à des biopsies ciblées via la technique de fusion d’images IRM-échographie 3D.

L’étude anatomopathologique et la stadification de la tumeur seront ensuite indispensables à la décision de prise en charge.

Dans le cadre du bilan d’extension locorégional du cancer de la prostate, l’IRM est l’examen de référence. Devant la présence de signes d’appels, d’autres examens complémentaires seront indiqués.

L’impact des symptômes sur la qualité de vie ainsi que la balance bénéfices/ risques est au centre de la décision thérapeutique, toujours discutée lors d’une concertation médico-chirurgicale pluridisciplinaire et décidée en accord avec les souhaits de chaque patient.

Chez les patients ayant une espérance de vie limitée, la stratégie adoptée est le plus souvent une abstention-surveillance (watchful waiting).

La surveillance active est à différencier de l’abstention-surveillance. Il s’agit ici de repousser le début du traitement, et ceci en fonction de différents critères de sélection.

La chirurgie, la radiothérapie et l’hormonothérapie constituent actuellement les principaux axes thérapeutiques du cancer de la prostate.

Concernant les cancers métastatiques, une hormonothérapie associée à une radiothérapie complémentaire et/ou une chimiothérapie est indiquée, selon la spécificité de chaque patient.

La prostatectomie totale (PT) s’adresse au cancer de la prostate localisé et consiste à retirer la glande ainsi que les vésicules séminales. Les principales complications de ce traitement chirurgical du cancer de la prostate sont la dysfonction érectile, l’incontinence à long terme et l’anéjaculation. Le traitement chirurgical est le plus souvent adopté devant une espérance de vie supérieure à 10 ans.

Différentes alternatives à la chirurgie sont aujourd’hui en cours d’évaluation et peuvent être envisagées dans certains cas:

La thérapie focale:

Les thérapies focales visent à cibler la partie atteinte par le cancer sans endommager le reste de la prostate.

L’utilisation des ultrasons focalisés de haute intensité ou HIFU est réalisée sous anesthésie loco-régionale avec un suivi en temps réel de toute la procédure. Ce traitement ne laisse aucune cicatrice et ses suites sont simples. Les complications décrites avec la chirurgie classique sont ici évitées, il n’y a pas d’incontinence urinaire et le risque d’altération de la fonction érectile est très faible.

D’autres traitements sont également en cours d’évaluation: cryothérapie (il s’agit de la destruction de la tumeur par le froid), radiofréquence (cette méthode se base sur la destruction thermique sous contrôle échographique), électroporation ou encore laser.

Les soins de support

• La radiologie interventionnelle dispose de différentes solutions pour accompagner les patients dans la prise en charge de la douleur. Le cancer de la prostate peut être à l’origine de métastases osseuses (la colonne vertébrale est souvent la zone la plus fréquemment concernée). Par ailleurs, certaines hormonothérapies prescrites dans le cadre d’un traitement médical du cancer de la prostate accentuent l’ostéoporose et ainsi la fragilisation de l’os. La cimentoplastie ou vertébroplastie peut trouver ici son indication. Il s’agit de l’injection sous contrôle radiologique de ciment en vue de soulager les douleurs ou de renforcer une vertèbre fragilisée.
• La pose d’une sonde JJ par voie antérograde est habituellement réalisée devant un obstacle tumoral de la voie urinaire, non cathétérisable par cystoscopie (voie rétrograde).
• Embolisation de prostate d’hémostase: devant une hémorragie suite à une intervention chirurgicale ou à un envahissement tumoral, une embolisation vise à arrêter le saignement via l’occlusion des artères prostatiques.

¹ « Expositions professionnelles aux pesticides et cancer de la prostate : l’Anses rend son premier rapport d’expertise pour la reconnaissance des maladies professionnelles ». Anses – Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, 2 juillet 2021, https://www.anses.fr/fr/content/expositions-professionnelles-aux-pesticides-et-cancer-de-la-prostate-l%E2%80%99anses-rend-son.

² Urofrance | Hérédité et cancer : l’enquête génétique est-elle utile ? – Urofrance. 28 juin 2022, https://www.urofrance.org/2022/06/28/heredite-et-cancer-lenquete-genetique-est-elle-utile/.