Hypertrophie bénigne de la prostate

La prostate est une glande génitale située au-dessous de la vessie. Avec l’âge, sa taille et ainsi son poids augmentent progressivement.  Ceci est à l’origine d’un obstacle à une bonne vidange vésicale qui va se manifester par des symptômes urinaires fonctionnels.

L’adénome bénin de la prostate constitue l’étiologie la plus fréquente de troubles urinaires du bas appareil (TUBA) chez l’homme.

Il est important de souligner que la cause de l’adénome prostatique est l’âge et d’insister auprès des patients sur le caractère bénin de cette pathologie. Si l’adénome de la prostate ne favorise pas le cancer prostatique, les deux peuvent tout de même cohabiter chez un même patient.

L’adénome bénin de la prostate va être à l’origine de troubles urinaires du bas appareil (TUBA) qui touchent la phase mictionnelle et post-mictionnelle:

• La pollakiurie diurne et nocturne est un symptôme essentiel : le patient rapporte l’émission fréquente d’urine en petites quantités ainsi que le besoin d’aller uriner toutes les 2h au moins.
•  Le patient a du mal à démarrer la miction avec la nécessité de pousser ( poussées abdominales).
• Le jet obtenu est faible, haché
• Nycturie: le besoin d’uriner la nuit constitue un symptôme constant et souvent révélateur.
• Après la miction, le patient rapporte une sensation de vidange incomplète avec des gouttes retardataires. Le patient a l’impression de devoir retourner uriner quelques minutes après.
• L’impériosité mictionnelle est possible et responsable de fuites urinaires gênantes pour le patient. Ceci fait suite à une vessie de lutte, un état de compensation vésicale.
• Une dysfonction sexuelle s’associe souvent à ce tableau et doit être évaluée. Les patients peuvent rapporter une diminution du jet éjaculatoire.

• Une hématurie est aussi possible, c’est-à-dire la présence de sang dans les urines.
• La lithiase vésicale, soit la présence de calculs dans la vessie, traduit une anomalie de la vidange vésicale et peut faire partie des signes cliniques retrouvés.

Les signes d’appels urinaires constituent des motifs fréquents de consultation chez le médecin généraliste ou urologue. L’interrogatoire va ici jouer un rôle essentiel et rechercher les signes fonctionnels urinaires. La recherche et l’élimination de diagnostics différentiels doivent être réalisées (antécédents de prostatite, calculs urinaires,  sténose urétrale, syndrome d’apnée du sommeil, anomalies neurologiques, certaines prises médicamenteuses etc).

Dans le cadre du diagnostic d’un adénome prostatique bénin, le toucher rectal (TR) retrouve une prostate augmentée de volume (supérieur à 20 g), indolore, lisse, souple et régulière, bombant dans le rectum et ayant perdu son sillon médian. Dans le cadre d’un cancer de la prostate, le TR retrouve une prostate asymétrique avec un nodule dur.

Un ECBU est habituellement pratiqué afin d’éliminer une infection urinaire. D’autres examens complémentaires peuvent être indiqués en fonction du contexte (échographie réno-vésico-prostatique à la recherche d’un résidu vésical post mictionnel, débitmétrie, bilan urodynamique, bilan biologique avec dosage de la créatinine…).

Si le dosage du PSA n’est pas indiqué pour le diagnostic de l’HBP, il est systématiquement réalisé chez les patients, afin d’éliminer un éventuel cancer associé.

Suite au diagnostic de l’HBP, il est essentiel d’évaluer l’intensité de la gêne causée par les troubles urinaires afin de mettre en place une prise en charge adéquate. Actuellement, le Score international symptomatique de la prostate (Score IPSS) est le questionnaire standardisé le plus utilisé.

L’évolution d’un adénome de la prostate est habituellement progressive. Les complications peuvent être aiguës ou chroniques. La rétention urinaire aiguë constitue la principale complication aiguë de l’HBP. C’est une urgence thérapeutique qui se manifeste par une impossibilité douloureuse et complète d’uriner.

Une rétention chronique d’urine peut s’installer avec des épisodes répétés de prostatites et la possibilité d’un retentissement sur la vessie et les reins (insuffisance rénale obstructive).

Le traitement de l’adénome de la prostate n’est pas systématique. En fonction de l’évaluation de la gêne du patient et avec l’accord du médecin, il est possible de mettre en place un simple protocole de surveillance.

Traitement médical de l’adénome prostatique

Lorsque la gêne est modérée, il est recommandé d’adopter un traitement médicamenteux : les alpha-bloquants sont généralement instaurés en première intention, les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase ensuite.

Certaines thérapeutiques à base d’extraits végétaux peuvent également être consommées dans le cadre d’un traitement d’HBP afin de soulager les signes urinaires. À titre d’exemple, le Permixon dont la substance active est l’extrait de palmier nain (Serenoa repens) est indiqué du fait de ses propriétés décongestionnantes sur l’appareil urinaire.

Des médicaments à base de pépins de courge (Cucurbita Pepo) sont aussi disponibles: en freinant l’activité de la 5-alpha-réductase d’où une atténuation des inconforts liés à l’HBP.

Les résultats de la phytothérapie dans le traitement médical de l’adénome de la prostate varient en fonction des patients et restent dans tous les cas modérés.

La chirurgie de l’adénome prostatique

La technique chirurgicale est déterminée en fonction de la taille de la prostate, de l’âge du patient ainsi que du degré de gêne. Si la résection transurétrale de la prostate (RTUP) représente l’intervention la plus fréquemment réalisée, les séquelles qu’elle entraîne restent tout de même fréquentes:

• Éjaculation rétrograde dans environ 75 % des cas.
• Risque d’incontinence dans 1% des cas.
• Possibilité d’une récidive des symptômes d’où la nécessité d’une seconde intervention chirurgicale.

Le traitement laser de l’adénome de la prostate est également proposé par les chirurgiens urologues. Il s’agit d’une ablation endoscopique de l’adénome qui peut être réalisée par différents types de lasers. Cette technique ablative est habituellement indiquée pour les patients dont la prostate fait plus de 80g. Si les risques de dysfonction érectile et d’incontinence urinaire sont plus faibles qu’avec la chirurgie classique, l’éjaculation rétrograde reste fréquente avec le traitement laser.

D’autres techniques chirurgicales, dites non ablatives (Rezum, urolift…), sont en cours d’évaluation.

L’embolisation de la prostate en radiologie interventionnelle

Réelle alternative au traitement chirurgical de l’HBP, l’embolisation artérielle de la prostate est une solution mini-invasive qui est pratiquée en France depuis un peu plus de 10 ans.

Réalisée en ambulatoire ou lors d’une courte hospitalisation d’une nuit, cette technique de radiologie interventionnelle est fiable et peu risquée. Elle repose sur l’occlusion des artères qui assurent la vascularisation de la prostate. Elle a été étudiée dans le monde entier par plus de 300 publications scientifiques.

Votre radiologue interventionnel vous communique les indications, contre-indications et éventuelles complications de l’embolisation de la prostate ou EAP.