Embolisation de la prostate: traitement de l’adénome prostatique

Alternative à la chirurgie de la prostate, l’embolisation prostatique est un acte mini-invasif qui fait partie de l’arsenal thérapeutique contre l’adénome de la prostate : elle fait partie des techniques non ablatives. Le principe est d’interrompre l’apport sanguin prostatique. Il en résulte une atrophie de la glande puis une levée de l’obstacle à la vidange vésicale. Contrairement à la chirurgie, l’approche est ici endovasculaire et ne touche ni l’urètre ni le col de la vessie.

Les recommandations thérapeutiques diffèrent en fonction de la gêne rapportée par le patient ainsi que les éventuelles complications de l’hypertrophie bénigne de la prostate ( HBP).

Lorsque la gêne est modérée et que l’impact sur la qualité de vie n’est pas conséquent, l’abstention thérapeutique et la surveillance sont de mise. Devant une gêne plus importante, le traitement médicamenteux est indiqué.

L’embolisation des artères de la prostate trouve son indication si ¹ :

• Absence d’amélioration de la symptomatologie sous médicaments ou intolérance au traitement médicamenteux. En effet, les inhibiteurs de la 5-alpha réductase peuvent affecter de manière notable la libido ainsi que l’érection, l’éjaculation et l’orgasme. Les alpha-bloquants sont susceptibles d’altérer l’éjaculation et peuvent causer des symptômes à type de fatigue intense, vertiges et maux de tête.  
• Complications de l’adénome de la prostate à type de rétention aiguë d’urine, d’hématurie macroscopique etc.
• Contre-indication à la chirurgie de la prostate: terrain et état général du patient, prise d’anti-thrombotiques.
• Refus de la chirurgie prostatique: principalement du fait des complications sexuelles puisque l’éjaculation rétrograde est quasi-systématique avec une perturbation de l’orgasme et de la fertilité.
• Patients sondés à domicile: dans le cadre du traitement de l’HBP surtout chez les  personnes âgées, il est possible de devoir mettre en place une sonde urinaire à demeure. Cette situation est susceptible de se compliquer et grâce à l’embolisation de la prostate, un nombre important de patients ont été sevrés du sondage à domicile avec une amélioration significative de la qualité de vie².

L’embolisation est classiquement proposée pour des volumes prostatiques supérieurs à 50 ml, car son effet est médiocre pour les petits volumes prostatiques³. Elle n’est par ailleurs pas limitée par les gros volumes prostatiques, contrairement à la RTUP. Bien au contraire, son efficacité est supérieure pour les prostates >80 ml⁴.

Avant toute décision thérapeutique, une consultation en urologie ainsi qu’en radiologie interventionnelle sont vivement recommandées. La concertation pluridisciplinaire est en effet la pierre angulaire de toute prise en charge globale, sûre et satisfaisante pour le patient⁵.

L’évaluation de vos symptômes se fera à l’aide de scores (score-IPSS pour vos symptômes urinaires/ score-IIEF5 pour votre fonction érectile).

Un bilan urodynamique est essentiel, avec la recherche d’un résidu vésical post-mictionnel et une mesure du débit urinaire maximal.

Un bilan biologique est nécessaire: bilan sanguin, fonction rénale, dosage du PSA (dans le cadre de l’élimination d’un cancer de la prostate), bilan de coagulation. Si vous êtes sous traitement antithrombotique, il sera indispensable de discuter des modalités d’arrêt avec votre médecin référent ( en fonction du médicament : garder la même dose, opter pour un relai héparine, ou encore arrêter la molécule quelques jours avant le geste).

Un examen des urines à la recherche d’une infection urinaire devra être réalisé une semaine avant l’intervention.

Une imagerie de la prostate (IRM prostatique) est systématiquement réalisée en amont pour une évaluation précise du volume prostatique et pour éliminer un cancer de la prostate. Un angioscanner des artères prostatiques sera également réalisé, car il permet de planifier la navigation endovasculaire et d’évaluer la faisabilité du geste.

Le jour de l’intervention, vous devez être à jeun. Le geste peut être réalisé soit en ambulatoire ou bien nécessiter une courte hospitalisation d’une nuit.

L’embolisation est contre-indiquée devant:

• Une hypertrophie bénigne de la prostate asymptomatique
• Un volume prostatique < 30 ml
• Une insuffisance rénale obstructive chronique
• Une allergie grave au produit de contraste iodé
• Une infection urinaire évolutive.

Les contre-indications relatives ⁶ sont:

• Un cancer de la prostate, qui doit être éliminé avant toute embolisation, par IRM +/- biopsie prostatique. Dans certains cas de cancer prostatique où l’option chirurgicale n’a pas été retenue, une embolisation peut être envisagée pour réduire les symptômes d’un adénome de prostate associé au cancer. Ces cas sont discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire.
• Une anatomie artérielle trop complexe, ou une artérite trop évoluée, souvent liée au tabagisme,  limitant l’accès aux artères prostatiques,
• Des anomalies vésicales (diverticule > 2 cm, lithiases intra-vésicales, hyperactivité ou hypo contractilité détrusorienne, vessie neurologique)

Une embolisation de la prostate se déroule en salle de radiologie interventionnelle, sous anesthésie locale ou légère sédation et avec un contrôle radiologique en temps réel. 

Ce geste est pratiqué sans sondage vésical. Il peut durer entre 1h30 et 3h dans les cas les plus difficiles. La durée du geste est en effet conditionnée par les difficultés de navigation endovasculaire.

Vous êtes allongé sur la table de radiologie interventionnelle et une perfusion est mise en place:

• En fonction de la voie choisie (fémorale ou radiale), une anesthésie locale est réalisée au niveau de la racine de la cuisse ou bien du poignet.
• Un petit cathéter souple est inséré jusque dans les artères iliaques internes, puis un microcathéter est introduit dans ce cathéter jusqu’aux artères prostatiques.
• Suite à l’identification de ces artères, une lente injection de microbilles calibrées y est pratiquée.
• Ceci va provoquer une ischémie localisée de la prostate et ainsi un assouplissement  et une réduction du volume de la prostate.
• Les cathéters sont ensuite retirés et un pansement recouvre le point de ponction. Cet accès à l’artère représente la seule cicatrice, dont les dimensions sont millimétriques.

En raison des variations anatomiques fréquentes, des difficultés de navigation endovasculaire liées à l’âge et à la mauvaise santé des artères (notamment en cas de tabagisme), l’embolisation des artères prostatiques exige une réelle expertise.

Concernant la gestion de la douleur en postopératoire, des médicaments vous seront prescrits.

En fonction de la voie d’abord choisie, vous resterez en surveillance en unité ambulatoire ou en chambre d’hospitalisation conventionnelle pour 1 nuit.

L’amélioration clinique s’observe dès le 1er mois, après une majoration transitoire des symptômes qui dure 7 jours en moyenne.

En cas de sonde urinaire à demeure, celle-ci ne sera pas retirée tout de suite après l’embolisation. Il faudra attendre au moins 1 mois avant de faire une tentative de retrait.

Une consultation avec votre radiologue interventionnel est nécessaire après l’embolisation. Un premier rendez-vous de suivi est habituellement programmé 1 mois après l’intervention. Une IRM prostatique est prévue à 6 mois pour évaluer la diminution du volume prostatique.

Les effets secondaires d’une embolisation de la prostate sont aujourd’hui bien connus. Il faut bien distinguer les effets secondaires mineurs, prévisibles, qui font partie des suites de l’embolisation, des complications majeures.

• Les effets secondaires les plus fréquents définissent le syndrome post-embolisation. Il survient dans les 12h qui suivent le geste et dure 1 semaine en moyenne. Il peut se manifester par  une douleur ou un inconfort pelvien, une dysurie, des envies fréquentes d’uriner, et éventuellement des traces de sang dans les urines. Parfois, une fièvre peut s’associer à ces symptômes. Ce syndrome pouvant être gênant, un traitement symptomatique est prescrit ainsi qu’un repos.
• Une diminution du volume de l’éjaculat, ainsi qu’une hémospermie transitoire, estimées à moins de 15%, peuvent être rapportées. Elles sont liées aux remaniements ischémiques et inflammatoires de la prostate, qui participe à la fabrication du liquide séminal. En revanche, l’embolisation ne provoque ni dysfonction érectile ni éjaculation rétrograde ⁷.Au contraire, une amélioration de la fonction érectile peut être observée chez 30% des patients⁸.
• Un hématome au point de ponction artériel est  possible (moins de 5%). Il vous sera demandé de ne pas prévoir d’activité physique après l’embolisation.
• Une allergie au produit de contraste iodé, immédiate ou différée, est possible et sera traitée.
• Les infections urinaires et la rétention aiguë d’urine sont rares (5%) mais peuvent survenir.

Les complications majeures sont très rares et estimées inférieures à 0.5 % ⁹.

Il peut s’agir d’un traumatisme de l’accès artériel (dissection pouvant conduire à une thrombose), d’un sepsis urinaire, d’une radiodermite (en cas de surexposition aux rayons X pendant une intervention très longue), ou d’une embolisation non ciblée (obstruction de vaisseaux sanguins à  l’extérieur de la prostate). Les embolisations non ciblées sont devenues exceptionnelles et sont prévenues par une cartographie 3 D de vos artères prostatiques.

Contrairement à la chirurgie, il n’y a pas de risque d’hémorragie interne et pas de risque d’incontinence urinaire.

L’embolisation des artères prostatiques est un traitement efficace, fiable et sûr de l’adénome de la prostate, en alternative à une chirurgie. Il s’agit d’un traitement mini-invasif qui nécessite un haut niveau de compétence pour la navigation endovasculaire et la technique d’embolisation des artères du pelvis.

Ce traitement a fait l’objet de nombreuses études scientifiques, qui l’ont comparé au traitement de référence chirurgical ¹⁰¹³¹⁴, à un placebo mais aussi au traitement médicamenteux.

L’embolisation est aussi efficace que la chirurgie pour la réduction des signes fonctionnels urinaires, même si les résultats sur la débitmétrie et la réduction de volume prostatique sont moins bons que pour les techniques chirurgicales ablatives^{10 11 12} .

Les effets sur la fonction éjaculatoire sont moins importants qu’avec le traitement chirurgical de référence. Il n’y a pas d’éjaculation rétrograde induite par l’embolisation, et il n’y a pas de dysfonction érectile.

Les résultats de l’embolisation sont supérieurs au placebo¹³ et au traitement médicamenteux¹⁴.

Concernant l’effet de l’embolisation sur le long terme, des taux d’efficacité de 82% à moyen terme (1-3 ans) et 76% à long terme (3-6.5 ans) ont été rapportés dans une étude ayant suivi 630 patients¹⁵. De nouvelles études sont en attente pour valider l’efficacité de cette technique sur le long terme.

Les frais peuvent être partiellement ou totalement pris en charge par la sécurité sociale et votre mutuelle. Vous pouvez consulter la page prise en charge pour plus de détails.

¹ Cornelis, Francois H., et al. « CIRSE Standards of Practice on Prostatic Artery Embolisation ». Cardiovascular and Interventional Radiology, vol. 43, no 2, février 2020, p. 176‑85. PubMed, https://doi.org/10.1007/s00270-019-02379-3.

² 21. Bhatia S., Sinha V.K., Kava B.R., Gomez C., Harward S., Punnen S., Kably I., Miller J., Parekh D.J. Efficacy of Prostatic Artery Embolization for Catheter-Dependent Patients with Large Prostate Sizes and High Comorbidity Scores. J. Vasc. Interv. Radiol. 2018;29:78–84.e71. doi: 10.1016/j.jvir.2017.08.022

³ Abt, Dominik, et al. « Outcome Prediction of Prostatic Artery Embolization: Post Hoc Analysis of a Randomized, Open-Label, Non-Inferiority Trial ». BJU International, vol. 124, no 1, juillet 2019, p. 134‑44. PubMed, https://doi.org/10.1111/bju.14632.

⁴Wang, Maoqiang, et al. « Prostatic Arterial Embolization for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms Caused by Benign Prostatic Hyperplasia: A Comparative Study of Medium- and Large-Volume Prostates ». BJU International, vol. 117, no 1, janvier 2016, p. 155‑64. PubMed, https://doi.org/10.1111/bju.13147.

⁵ Gravas, Stavros, et al. « Summary Paper on the 2023 European Association of Urology Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms ». European Urology, vol. 84, no 2, août 2023, p. 207‑22. PubMed, https://doi.org/10.1016/j.eururo.2023.04.008.

⁶Cornelis FH, Bilhim T, Hacking N, Sapoval M, Tapping CR, Carnevale FC. CIRSE Standards of Practice on Prostatic Artery Embolisation. Cardiovasc Intervent Radiol. 2020 Feb;43(2):176-185. doi: 10.1007/s00270-019-02379-3. Epub 2019 Dec 2. PMID: 31792588.

⁷ Moreira, Airton Mota, et al. « A Review of Adverse Events Related to Prostatic Artery Embolization for Treatment of Bladder Outlet Obstruction Due to BPH ». Cardiovascular and Interventional Radiology, vol. 40, no 10, octobre 2017, p. 1490‑500. PubMed, https://doi.org/10.1007/s00270-017-1765-3.

⁸ Wong, Thomas, et al. « Prostatic Artery Embolization and Sexual Function: Literature Review and Comparison to Other Urologic Interventions ». Techniques in Vascular and Interventional Radiology, vol. 23, no 3, septembre 2020, p. 100693. PubMed, https://doi.org/10.1016/j.tvir.2020.100693.

⁹ Uflacker, Andre, et al. « Meta-Analysis of Prostatic Artery Embolization for Benign Prostatic Hyperplasia ». Journal of Vascular and Interventional Radiology: JVIR, vol. 27, no 11, novembre 2016, p. 1686-1697.e8. PubMed, https://doi.org/10.1016/j.jvir.2016.08.004.

¹⁰ Gao, Yuan-an, et al. « Benign Prostatic Hyperplasia: Prostatic Arterial Embolization versus Transurethral Resection of the Prostate–a Prospective, Randomized, and Controlled Clinical Trial ». Radiology, vol. 270, no 3, mars 2014, p. 920‑28. PubMed, https://doi.org/10.1148/radiol.13122803.

¹¹ Carnevale, Francisco C., et al. « Transurethral Resection of the Prostate (TURP) Versus Original and PErFecTED Prostate Artery Embolization (PAE) Due to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): Preliminary Results of a Single Center, Prospective, Urodynamic-Controlled Analysis ». Cardiovascular and Interventional Radiology, vol. 39, no 1, janvier 2016, p. 44‑52. PubMed, https://doi.org/10.1007/s00270-015-1202-4.

¹² Abt, Dominik, et al. « Comparison of Prostatic Artery Embolisation (PAE) versus Transurethral Resection of the Prostate (TURP) for Benign Prostatic Hyperplasia: Randomised, Open Label, Non-Inferiority Trial ». BMJ (Clinical Research Ed.), vol. 361, juin 2018, p. k2338. PubMed, https://doi.org/10.1136/bmj.k2338.

¹³ Pisco JM, Randomised Clinical Trial of Prostatic Artery Embolisation Versus a Sham Procedure for Benign Prostatic Hyperplasia.. Eur Urol. 2020 March

¹⁴Sapoval, Marc, et al. « Prostatic artery embolisation versus medical treatment in patients with benign prostatic hyperplasia (PARTEM): a randomised, multicentre, open-label, phase 3, superiority trial ». The Lancet Regional Health – Europe, vol. 31, août 2023, p. 100672. ScienceDirect, https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2023.100672

¹⁵ Pisco JM, Medium- and Long-Term Outcome of Prostate Artery Embolization for Patients with Benign Prostatic Hyperplasia: Results in 630 Patients. J Vasc Interv Radiol. 2016